【定價收費】系列 之 「疾病診斷相關分組」

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保險業最初建議政府在自願醫保方案中，以「疾病診斷相關分組」(Diagnosis Related Groups, DRG) 作為醫療支付模式，政府沒有採納。結果自願醫保的保障及支付框架，採用了傳統的按服務收費 (Fee-for-service, FFS) 模式。

政府應該是看到了無論是保險業界還是私家醫院，對 DRG都沒有足夠的認識和任何實踐經驗。政府透過港怡醫院及我們中文大學醫院推動定價收費，也沒有要求一定要使用 DRG作為定價依據。

其實，即使在其他國家，私營醫療保險採用的保障及支付模式，也是以 FFS為主。只有在實行全民強制或社會醫療保險(Social Health Insurance, SHI) 的國家，DRG才得到廣泛的應用，作為 SHI 支付者向醫院統一定價，採購和支付服務的工具。

社會醫療保險和私營醫療保險雖然都叫保險，但性質完全不同。社會醫療保險有全民攤分風險，促進公平和服務可及性的功能。私營醫療保險保障個人或企業員工因為健康帶來的財務風險，目的是從營運中謀取利潤。商業營運的保險公司不喜歡風險，以FFS作為支付模式，可以很容易地為風險封頂，剩餘的就轉嫁到病人身上，這就出現病人保障嚴重不足的情況。

在推動定價收費方面，我們必須得到保險、醫生、和醫院三方合作，公平地分擔及管理病人患病、求診、治療過程中出現的風險，才能夠給病人最好的保障。定價收費所涵蓋的，不單是收費，還包括病人風險評估、醫療程序標準化、醫療需求合理化等臨床管理措施。DRG可以說是醫療交易過程中使用的貨幣，按病人的健康狀況和手術程序的複雜性，決定貨幣的幣值。

全世界醫療保險的支付模式都是由支付者主導。我們在中文大學醫院以服務提供者的角色，推動以 DRG 定價，進行私營醫療的價格改革，可算是獨有的「逆向工程」。