【定价收费】系列 之 「疾病诊断相关分组」

保险业最初建议政府在自愿医保方案中，以「疾病诊断相关分组」(Diagnosis Related Groups, DRG) 作为医疗支付模式，政府没有采纳。结果自愿医保的保障及支付框架，采用了传统的按服务收费 (Fee-for-service, FFS) 模式。

政府应该是看到了无论是保险业界还是私家医院，对 DRG都没有足够的认识和任何实践经验。政府透过港怡医院及我们中文大学医院推动定价收费，也没有要求一定要使用 DRG作为定价依据。

其实，即使在其他国家，私营医疗保险采用的保障及支付模式，也是以 FFS为主。只有在实行全民强制或社会医疗保险(Social Health Insurance, SHI) 的国家，DRG才得到广泛的应用，作为 SHI 支付者向医院统一定价，采购和支付服务的工具。

社会医疗保险和私营医疗保险虽然都叫保险，但性质完全不同。社会医疗保险有全民摊分风险，促进公平和服务可及性的功能。私营医疗保险保障个人或企业员工因为健康带来的财务风险，目的是从营运中谋取利润。商业营运的保险公司不喜欢风险，以FFS作为支付模式，可以很容易地为风险封顶，剩余的就转嫁到病人身上，这就出现病人保障严重不足的情况。

在推动定价收费方面，我们必须得到保险、医生、和医院三方合作，公平地分担及管理病人患病、求诊、治疗过程中出现的风险，才能够给病人最好的保障。定价收费所涵盖的，不单是收费，还包括病人风险评估、医疗程序标准化、医疗需求合理化等临床管理措施。DRG可以说是医疗交易过程中使用的货币，按病人的健康状况和手术程序的复杂性，决定货币的币值。

全世界医疗保险的支付模式都是由支付者主导。我们在中文大学医院以服务提供者的角色，推动以 DRG 定价，进行私营医疗的价格改革，可算是独有的「逆向工程」。