医策纵横∶医疗保障的五条支柱

上月讨论的多层次医疗保障，跟世界银行（世银）近年提出社会保障五条支柱的框架吻合。

去年年底，我出席了在上海举行的一个有关医疗保险如何面对人口老龄化的研讨会。会上多名内地学术界及保险业界讲者，都提出世银的五条支柱框架，作为策略发展之理论根据。

记得政府当年推强积金的时候，也有引用当时世银提出的三条支柱。当年三条支柱，包括（一）强制性公营支柱，透过税收支付、资产审查、最低保障的方式，达到财富再分配及基本保障效果；（二）强制性私营支柱，透过政府规管、个人账户、职业保障的方式，达到个人财富储备之效果；（三）自愿支柱，透过个人储蓄，为头两条支柱提供额外资源。强积金成立，就基于三条支柱中的第二条。

随着世界各国面对老龄化挑战，世银在2005至2008年间开始提出五条支柱的新框架。原有的三条支柱外，加上「零」支柱及第四支柱。「零」支柱是不用供款的最低社会保障，像我们的综援；第一支柱，强制性公共养老金或退休保障，这是香港缺少的；第二支柱，强制性个人储蓄计划，我们的强积金属于这类；第三支柱，个人自愿参与的储蓄计划；第四支柱，家庭内部或其他「非正式」如房产、逆按揭等保障。

内地大城市人口急速老龄化，迫使第四支柱快速发展，推动「医康护养」四位一体的崭新服务模式。由商业保险推动的第四支柱发展，形式可以很多样化。香港近年来也有私营机构开展不同模式，但规模都很有局限，许多模式仍在探索过程中。

医疗保障是社会保障一种，设计理念亦很类似。老龄化带来慢性病增加，促使医疗保障也亟需五条支柱。「零」支柱是建立在综援及老龄金上完全免费的医疗服务；第一支柱是我们由医管局营运的庞大公营医疗系统；第二支柱在新加坡是个人健康账户，内地则把个人健康账户纳入到医保计划中，香港独缺这条支柱，有建议政府可以容许市民以强积金支付指定医疗费用；第三支柱可摆放自愿医保计划，尽管自愿医保没储蓄成份；第四支柱还是家人提供经济及照顾上的援助。此外，慈善捐款对各条支柱都有很重要的补充作用。

目前我们的问题是过度依靠「零」及第一支柱，第三支柱的作用在发展中，使很多人要靠第四支柱支付医疗费用，整体开支百分比超过30%，其实很高！