醫策縱橫︰醫療保障的五條支柱

上月討論的多層次醫療保障，跟世界銀行（世銀）近年提出社會保障五條支柱的框架吻合。

去年年底，我出席了在上海舉行的一個有關醫療保險如何面對人口老齡化的研討會。會上多名內地學術界及保險業界講者，都提出世銀的五條支柱框架，作為策略發展之理論根據。

記得政府當年推強積金的時候，也有引用當時世銀提出的三條支柱。當年三條支柱，包括（一）強制性公營支柱，透過稅收支付、資產審查、最低保障的方式，達到財富再分配及基本保障效果；（二）強制性私營支柱，透過政府規管、個人賬戶、職業保障的方式，達到個人財富儲備之效果；（三）自願支柱，透過個人儲蓄，為頭兩條支柱提供額外資源。強積金成立，就基於三條支柱中的第二條。

隨着世界各國面對老齡化挑戰，世銀在2005至2008年間開始提出五條支柱的新框架。原有的三條支柱外，加上「零」支柱及第四支柱。「零」支柱是不用供款的最低社會保障，像我們的綜援；第一支柱，強制性公共養老金或退休保障，這是香港缺少的；第二支柱，強制性個人儲蓄計劃，我們的強積金屬於這類；第三支柱，個人自願參與的儲蓄計劃；第四支柱，家庭內部或其他「非正式」如房產、逆按揭等保障。

內地大城市人口急速老齡化，迫使第四支柱快速發展，推動「醫康護養」四位一體的嶄新服務模式。由商業保險推動的第四支柱發展，形式可以很多樣化。香港近年來也有私營機構開展不同模式，但規模都很有局限，許多模式仍在探索過程中。

醫療保障是社會保障一種，設計理念亦很類似。老齡化帶來慢性病增加，促使醫療保障也亟需五條支柱。「零」支柱是建立在綜援及老齡金上完全免費的醫療服務；第一支柱是我們由醫管局營運的龐大公營醫療系統；第二支柱在新加坡是個人健康賬戶，內地則把個人健康賬戶納入到醫保計劃中，香港獨缺這條支柱，有建議政府可以容許市民以強積金支付指定醫療費用；第三支柱可擺放自願醫保計劃，儘管自願醫保沒儲蓄成份；第四支柱還是家人提供經濟及照顧上的援助。此外，慈善捐款對各條支柱都有很重要的補充作用。

目前我們的問題是過度依靠「零」及第一支柱，第三支柱的作用在發展中，使很多人要靠第四支柱支付醫療費用，整體開支百分比超過30%，其實很高！