醫策縱橫：基層醫療（五）：採購工具

楊永強教授在醫務衞生局1月15日舉辦的基層醫療研討會上，發表了有關「策略採購」的講話。他總結了2021年12月為團結香港基金做的研究，解釋什麼是「策略採購」，關於其內涵及工具。特別在採購工具方面，楊教授建議採用以「人頭」為本，按成效為輔的支付方法。這和我上月提到《刺針》雜誌2022年有關基層醫療融資報告建議的混合融資方法，如出一轍。

按成效支付的方法，在醫管局許多公私營合作夥伴計劃都有採用，容易理解，公私營的醫生都比較熟悉。譬如照顧一群糖尿病病人，可以根據人數，計算照顧這群病人所需成本，然後透過病歷紀錄，監察病人的糖化血紅素，看看治療能否達標，從而調整支付醫生的費用。照顧高血壓病人也一樣。不是每一種病都有清晰容易量度成效的方法，又或者不是每一種病都有標準醫治方案，這些情況就不好運用按成效支付的方法了。

以「人頭」（Capitation）為本的支付方法，是總體策劃計算照顧一群人健康的成本，以此支付服務提供者。服務提供者在以人頭計算的資源預算內，把接受保障人群的健康照顧好，使醫療開支控制得宜，理論上可以達到三贏局面。在外國，私營保險公司經營以「人頭」支付的保險計劃，經常過度篩選病人、減少治療、不顧成效，所以必須輔以按成效支付的方法，平衡醫療成效與效率。

然而，在香港現有的醫療體制下，該怎樣引入以「人頭」支付的方法呢？楊教授建議第一步是改變醫管局內的資源配置模式。無疑，醫管局管控全港最多醫療資源，它用什麼方法分配資源，會激勵公立醫院的醫生朝哪個方向發展服務。醫管局如果真能以「人頭」方式分配聯網的資源，對基層醫療在公營系統的發展，將會產生推動作用。

但這不足夠，因為基層醫療的提供主要在私營體系，靠的是私家醫生。在現有體制框架下，政府可以考慮以下兩招：（1）擴大長者醫療券計劃，為長者及慢性病患者設立個人健康賬戶；及（2）利用自願醫保計劃平台推動以「人頭」計算的創新保險計劃。有關這兩招的考慮，下回再談。