呼吸系统科

哮喘是全球最常见的慢性气道炎症疾病，患病率达到 5-10%。哮喘的主要症状是呼吸困难、喘息 (呼吸时发出牵牵声)和咳嗽，以及呼气气流随时间的夸大波动。然而，数据一致表明哮喘病诊断不足和过度诊断的现象并不稀见；假阳性诊断可能接近30%。如今没有针对哮喘的单一诊断测试(diagnostic test)。诊断哮喘是基于临床评估，并采用客观测试证明气流阻塞是可变或气道炎症的存在。但无论是临床症状和体征评估还是客观测试，都存在显著的假阳性和假阴性。客观测试会影响哮喘诊断的概率(probability)，但影响的大小取决于测试前的概率(pre-test probability)以及测试的预测值(predictive value)。因此，对于测试前有非常高哮喘可能性(例如，有强烈的哮喘家族史和典型的哮喘症状)的患者，客观测试(具有大量假阴性率的)结果将会影响很小 (a negative test will not rule out the diagnosis in a patient with high pre-test probability of asthma)。 相反，对于中度或低度哮喘概率的患者，阳性诊断测试将会显著改变诊断哮喘的概率( a positive test will markedly raise the probability of asthma in a patient with low-moderate pre-test probability)。诊断测试通常只在单一时间点(single point of time)进行，然而哮喘状态会随时间变化。在患者无症状或“不活跃”期间进行的测试可能会导致假阴性。如果将患者《有症状时》的客观体征和测试与《无症状时》的测量值进行比较，那可能会更有优势。在诊断不确定的情况下，重复调查可能会有所帮助。

英国胸肺科学会(British thoracic society)提出了以下几个诊断哮喘准则：表现出典型的呼吸道症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷）；症状反复发作；症状有变异性； 由医护人员客观记录喘息(wheezing)；个人特应性(atopy)病史； 可变气流的记录（如峰值流速/PEF或第一秒用力呼气流量/FEV1）。患者展示的哮喘特征越多，该患者患哮喘的可能性就越大。但最重要的准则是没有其他疾病比哮喘更好解释这些症状。

2022年底，欧洲呼吸学会(European Respiratory Society, ERS)发布了一份指南，重点介绍了使用不同客观测试进行哮喘诊断的顺序。工作组建议首先使用肺活量测定法(spirometry，最常见的肺功能测试类型)。如果气道阻塞存在，跟随进行支气管扩张剂可逆性测试/bronchodilator reversibility testing。如果初始肺活量测定未能显示阻塞，则应按以下顺序进行进一步测试：呼出一氧化氮分数(exhaled nitric oxide fraction)、呼气峰流量(PEF)变异性测量，或进行支气管激发试验(bronchial challenge test)。

关于采用肺活量测定(spirometry)以检测气道阻塞:第一秒用力呼气量 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) 比率低于正常下限 (Lower Limit Normal) 或 <0.75（不是传统阈值<0.70）应被视为支持哮喘诊断，并应进一步测试。但正常的肺活量测定结果并不排除哮喘。工作组不建议将呼气峰流量(PEF)变异性作为诊断哮喘的主要测试。只有当没有肺功能测试可用（例如在COVID-19大流行期间），则可以考虑用PEF评估。在2周内监测PEF的昼夜变化， >20% 的变化被认为支持哮喘诊断。但PEF变异性 <20%并不能排除哮喘。

如果初始肺活量测定结合支气管扩张剂可逆性测试仍然无法确定诊断，工作组建议测量呼出的一氧化氮分数(FeNO)作为诊断成人哮喘的检查。不过，低的 FeNO 值不能排除哮喘；高的 FeNO水平本身也不能定义为哮喘。FeNO值会因吸烟、吸入皮质类固醇激素/Inhaled Corticosteroid Steroid治疗而显著降低。测量血液嗜酸性粒细胞计数/blood eosinophil count或总血清IgE并不能诊断哮喘。当上述全部测试仍无法确定诊断时，应进行支气管激发试验以确认成人哮喘。不幸的是，香港很少进行支气管激发试验[尤其是在私营医疗机构]。

显然，上述测试的阳性和阴性预测值(predictive value)不是很高，既不能诊断也不能排除哮喘。正因为没有诊断性测试(diagnostic test)，诊断哮喘仍然是一门科学和临床判断的艺术。

参考:
1. British guideline on the management of asthma 2019. www.brit-thoracic.org.uk
2. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults Eur Respir J 2022; 60: 2101585 [DOI: 10.1183/13993003.01585-2021].

香港中文大学医院呼吸系统科专科医生邝国柱医生