呼吸系統科

哮喘是全球最常見的慢性氣道炎症疾病，患病率達到 5-10%。哮喘的主要症狀是呼吸困難、喘息 (呼吸時發出牽牽聲)和咳嗽，以及呼氣氣流隨時間的誇大波動。然而，數據一致表明哮喘病診斷不足和過度診斷的現象並不稀見；假陽性診斷可能接近30%。如今沒有針對哮喘的單一診斷測試(diagnostic test)。診斷哮喘是基於臨床評估，並採用客觀測試證明氣流阻塞是可變或氣道炎症的存在。但無論是臨床症狀和體徵評估還是客觀測試，都存在顯著的假陽性和假陰性。客觀測試會影響哮喘診斷的概率(probability)，但影響的大小取決於測試前的概率(pre-test probability)以及測試的預測值(predictive value)。因此，對於測試前有非常高哮喘可能性(例如，有強烈的哮喘家族史和典型的哮喘症狀)的患者，客觀測試(具有大量假陰性率的)結果將會影響很小 (a negative test will not rule out the diagnosis in a patient with high pre-test probability of asthma)。 相反，對於中度或低度哮喘概率的患者，陽性診斷測試將會顯著改變診斷哮喘的概率( a positive test will markedly raise the probability of asthma in a patient with low-moderate pre-test probability)。診斷測試通常只在單一時間點(single point of time)進行，然而哮喘狀態會隨時間變化。在患者無症狀或“不活躍”期間進行的測試可能會導致假陰性。如果將患者《有症狀時》的客觀體徵和測試與《無症狀時》的測量值進行比較，那可能會更有優勢。在診斷不確定的情況下，重複調查可能會有所幫助。

英國胸肺科學會(British thoracic society)提出了以下幾個診斷哮喘准則：表現出典型的呼吸道症狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶）；症狀反復發作；症狀有變異性； 由醫護人員客觀記錄喘息(wheezing)；個人特應性(atopy)病史； 可變氣流的記錄（如峰值流速/PEF或第一秒用力呼氣流量/FEV1）。患者展示的哮喘特徵越多，該患者患哮喘的可能性就越大。但最重要的准則是沒有其他疾病比哮喘更好解釋這些症狀。

2022年底，歐洲呼吸學會(European Respiratory Society, ERS)發布了一份指南，重點介紹了使用不同客觀測試進行哮喘診斷的順序。工作組建議首先使用肺活量測定法(spirometry，最常見的肺功能測試類型)。如果氣道阻塞存在，跟隨進行支氣管擴張劑可逆性測試/bronchodilator reversibility testing。如果初始肺活量測定未能顯示阻塞，則應按以下順序進行進一步測試：呼出一氧化氮分數(exhaled nitric oxide fraction)、呼氣峰流量(PEF)變異性測量，或進行支氣管激發試驗(bronchial challenge test)。

關於採用肺活量測定(spirometry)以檢測氣道阻塞:第一秒用力呼氣量 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) 比率低於正常下限 (Lower Limit Normal) 或 <0.75（不是傳統閾值<0.70）應被視為支持哮喘診斷，並應進一步測試。但正常的肺活量測定結果並不排除哮喘。工作組不建議將呼氣峰流量(PEF)變異性作為診斷哮喘的主要測試。只有當沒有肺功能測試可用（例如在COVID-19大流行期間），則可以考慮用PEF評估。在2週內監測PEF的晝夜變化， >20% 的變化被認為支持哮喘診斷。但PEF變異性 <20%並不能排除哮喘。

如果初始肺活量測定結合支氣管擴張劑可逆性測試仍然無法確定診斷，工作組建議測量呼出的一氧化氮分數(FeNO)作為診斷成人哮喘的檢查。不過，低的 FeNO 值不能排除哮喘；高的 FeNO水平本身也不能定義為哮喘。FeNO值會因吸煙、吸入皮質類固醇激素/Inhaled Corticosteroid Steroid治療而顯著降低。測量血液嗜酸性粒細胞計數/blood eosinophil count或總血清IgE並不能診斷哮喘。當上述全部測試仍無法確定診斷時，應進行支氣管激發試驗以確認成人哮喘。不幸的是，香港很少進行支氣管激發試驗[尤其是在私營醫療機構]。

顯然，上述測試的陽性和陰性預測值(predictive value)不是很高，既不能診斷也不能排除哮喘。正因為沒有診斷性測試(diagnostic test)，診斷哮喘仍然是一門科學和臨床判斷的藝術。

參考:
1. British guideline on the management of asthma 2019. www.brit-thoracic.org.uk
2. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults Eur Respir J 2022; 60: 2101585 [DOI: 10.1183/13993003.01585-2021].

香港中文大學醫院呼吸系統科專科醫生鄺國柱醫生