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大肠癌风险评估
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大肠癌风险评估
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Input Form
性别
男
女
你有否下列任何大肠癌病徵吗?
大便带血
深黑色大便
大便带有黏液
大便持续变幼
原因不明的肚泻或便秘
里急外重(大便后还有便意)
原因不明的食欲不振
原因不明的贫血
原因不明的体重下降(於六个月内体重轻多於十磅或以上)
以上皆无
你有否直系亲属(父母、兄弟姊妹、子女) 患有大肠瘜肉、大肠癌前腺瘤或大肠癌?
*
有
没有
如有,请说明那个直系亲属(父母、兄弟姊妹、子女)、他们患有那种病症(大肠瘜肉、大肠癌前腺瘤或大肠癌)及其发现年龄:
Checkbox Question
大肠镜检查
大肠胶囊内视镜检查
大便隐血测试
钡剂灌肠X光造影术
乙状结肠镜检查
否,没有进行过上列检查
你有否被诊断出以下肠病吗?
大肠瘜肉
腺瘤
大肠癌
否
你有否出现以下疾病或情况吗?
糖尿病
脂肪肝
直系亲属被诊断患有大肠癌
以上皆无
你有否患有以下疾病?
血压高
心肌梗塞/心脏病
慢性阻塞性气管疾病
中风
胃酸倒流
过重
以上皆无
其他, 请於下题说明
如你选择了其他,请填写所患疾病
你曾否进行腹部手术?
否
有,请说明之
手术名称
你有否长期服用薄血丸或抗血小板药?
薄血丸
柏域斯
阿士匹灵,用量(粒)
否
你有吸烟的习惯吗?
现在有/曾经有
没有
我同意收到由中大医院寄出的肠胃病相关资讯
我有兴趣参与将来由中大医院举办的健康检查或研究项目
我同意把以上资料给予中大医院作研究之用
我同意由中心职员联络我作简单资询
递交